Widerspruch - gibts da Vorlagen

Snaffers · Post by **Snaffers** » 2006-09-07, 12:34

Hallo,

gestern kam der Ablehnungsbescheid meiner Krankenkasse (IKKdirekt) bezüglich der Kostenübernahme für meine KK-Linsen.
Das geht ja nu gar nicht

, denn die Radien sind <7mm.

Im Ablehnungsbescheid steht nun was drin, dass die Sehschärfe MIT Linsen auf dem besseren Auge macimal 0,3 betragen dürfe - das trifft bei nun nicht zu.

Gibt es Vorlagen für nen Widerspruch und/oder muss der ne bestimmte Form haben?

Ich sitz hier grade wie auf glühenden Kohlen, da wir am Wochenende für 14 Tage wegfahren - und der Widerspruch muss ja innerhalb von 2 Wochen dort sein.

Danke für jegliche Hilfe!

Günter · Post by **Günter** » 2006-09-07, 12:42

Hallo,

Du kannst den Widerspruch erst mal ohne Begründung schreiben. Und angeben, dass du in Urlaub fährst und dich auch noch informieren musst, ob die Ablehnung gerechtfertigt ist.

So habe ich es mal gemacht.
Die Begründung kannst du dann nachreichen – nach dem Urlaub.

Wie Du dann den Widerspruch formulieren sollt weis ich auch nicht!

Markus · Post by **Markus** » 2006-09-07, 14:03

ich hab das nicht mehr genau im Kopf, aber du solltest dir die Richtlinien zur Kontaktlinsenübernahme nochmal genau durchlesen. Die 0,3 Sehkraft gelten nicht für uns. Die stehen irgendwie unter einem anderen Punkt. Bzw. Keratokonus ist eine eigene Indikation.

Einen Vordruck habe ich aber auch nicht.

Suche nach "Hilfsmittelrichtlinie" oder so.

VG MARKUS

Tim_OS_78 · Post by **Tim_OS_78** » 2006-09-07, 14:09

Hallo,

ehrlich gesagt kann ich bei dem Thema auch nicht wirklich helfen. Nur meine Erfahrungen berichten.
Ich habe immer Widerspruch eingelegt, selbst schon irgendwelche Formulare mit den genauen Radien ausgefüllt.
Letztendlich ist unsere Krankheit vom Gesetzgeber falsch eingestuft. Selbst für mein schlechtes Auge. Visus mit Brille 0,05 und von 32 Messpunkten sind 30 Messpunkte an der Hornhaut völlig aus der Norm zahlt die Kasse nur einen Teil der Linse.
Ich bringe auch immer die Argumentation an, das ich ohne die Linsen Arbeitsunfähig bin - aber auch diese zieht nicht.
Die sagen dann immer was von, die sind kein Wirtschaftsunternehmen und müssen sich an die Gesetze halten auch wenn die Lohnfortzahlung teurer ist als die Linsen...
Macht mich einfach aggressiv dieses Thema.

Viele Grüße
Tim

Markus · Post by **Markus** » 2006-09-07, 14:21

Ich habs nochmal nachgeschlagen in der Richtlinie.

Kontaktlinsen werden laut Punkt 53 entweder als Hilfsmittel zur Verbesserung der Sehschärfe (53.1) oder als therapeutische Sehhilfe (53.2) übernommen.
Nur bei unter den Sehilfen zur Sichtverbesserung steht der 0,3-Sehschärfewert. (53.1) Nicht bei therapeutischen Linsen.

Keratokonuslinsen sind laut Punkt 60.14 therapeutische Hilfsmittel. (ab 60 gehts um therapeutische Linsen) Und da greift dann die Bemessungsgrenze des Apex-Radiusses <7mm.

VG MARKUS

Andreas25 · Post by **Andreas25** » 2006-09-07, 14:32

Ich habe meine Linsen anfangs immer voll von der IKK bezahlt bekommen.
Die letzten zwei mal 500€ das dann schon fast gereicht.
(aus bei meinen letzten Falcolinsen die waren schon recht teuer).

Bei mir hatt sich immer der Optiker um die Begründung gekümmert der sagte aber auch Radius <7mm.
Hat immer Topo gemacht und zur Krankenkasse geschickt.

Muss sagen Optiker hat das immer gut gemacht ich hab immer nur nen Brief von der IKK bekommen ja wir übernehmen 500€.

Gruß Andreas

Tim_OS_78 · Post by **Tim_OS_78** » 2006-09-07, 16:05

In der Tat bei mir wurden auch immer 250 Euro übernommen.
Leider liegt der Preis einer Linse aber bei mir bei ca. 600 Euro...

VG
Tim

DaniWI · Post by **DaniWI** » 2006-09-07, 16:24

probier es mal mit folgendem Link:

http://www.g-ba.de/cms/upload/pdf/abs5/ ... 2060.14%22

hier ist die Hilfsmittel-Richtlinie aufgeführt....

Snaffers · Post by **Snaffers** » 2006-09-07, 16:35

Danke euch schon Mal. Di Hilfsmittelrichtlinien hab ich hier und auch schon gespeichert.
Mein Augenarzt hat mir jetzt nochmal ein neues rezept ausgestellt, auf dem die Radien explizit genannt werden. Mal sehen ob es im ersten Anlauf klappt. Die kommen mir nicht um die Kosten drum rum.

optics · Post by **optics** » 2006-09-07, 19:03

hallo,

die krankenkasse ist bei keratokonus definitiv leistungspflichtig,
in welcher höhe ist eine andere frage. Gibt verschiedene "Erschwernisse"
die einen höheren betrag unter umständen ermöglichen.

unserer erfahrung nach reicht vielen kassen die angebe der radien nicht,
zusätzlich sollt man pachymetriedaten mit angeben.

die einschränkung von wegen visus 0,3 greift nicht, da es sich wie zum beispiel auch nach keratoplastik um eine THERAPEUTISCHE cl handelt

hoffe geholfen zu haben

johannes

Sandra · Post by **Sandra** » 2006-09-07, 20:01

Hi

Obwohl ich "nur" bei der AOK versichert bin, und die sich echt oft quer stellen, wenn das um Zahlungen geht, hatte ich bei meinen Kontaktlinsen noch nie Probleme, und mußte lediglich immer 10 Euro dazu zahlen.
Auf dem Rezept stand das auch nur mit den Radien, und das es sich um KK-Linsen handelt.

Sandra

Snaffers · Post by **Snaffers** » 2006-11-18, 13:28

Danke nochmals für eur Hilfe.
Gestern kam nun die Kostenübernahme-Zusage von der Krankenkasse. 10 € muss ich zahlen.

sabine s. · Post by **sabine s.** » 2006-11-18, 15:06

na wunderbar !!!! steter tropfen höhlt den stein !!!

grüßle
sabine s.

Markus · Post by **Markus** » 2006-11-18, 15:52

Snaffers wrote:Danke nochmals für eur Hilfe.
Gestern kam nun die Kostenübernahme-Zusage von der Krankenkasse. 10 € muss ich zahlen.

Hallo Snaffers!

KAnnst du nochmal berichte, was du der Kasse denn nun genau geschrieben hast?

VG MARKUS

Snaffers · Post by **Snaffers** » 2006-11-18, 22:56

Klar, kann ich machen.

Ich kopier einfach mal meine beiden Briefe rein.
Die Krankenkasse hatte ja zuerst abgelehnt, da Kontaktlinsen 'Mittel zur Verbesserung der Sehfähigkeit seien und die Kosten dafür nur übernommen würden, wenn die Sehkraft MIT Sehilfe bei max. 30% liege' - als Ausnahme wurde nebenbei im Folgeabsatz der Keratokonus genannt (der auf dem ihnen vorliegenden Rezept auch explizit genant war

)
Zuerst die direkte Antwort auf die Ablehnung, darauf bekam ich dann noch 2 Wochen Zeit um Unterlagen nachzureichen:
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Sehr geehrte Frau xxx
sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit lege ich Widerspruch gegen die Ablehnung der Kostenübernahme meiner Kontaktlinsenverordnung vom 16.März 2006 ein.
Die Kontaktlinsen sind bei meiner Augenerkrankung, dem Keratokonus, indiziert und werden als therapeutische Maßnahme gemäß Ziffer 60.4 der ’Hilfsmittel-Richtlinien’ vom 06.Januar 2005 zur Kostenübernahme anerkannt.
Die Kontaktlinsen sind meines Erachtens in diesem Fall nicht als Sehhilfe zur Verbesserung der Sehschärfe gemäß Ziffer 53.1 anzusehen, sondern als therapeutische Sehhilfe gemäß Ziffer 53.2.

Anbei erhalten Sie eine Neuausfertigung des Rezeptes meines Augenarztes, auf dem die Radien explizit genannt werden. Sollten Sie weitere Unterlagen zur Prüfung des Falles benötigen, teilen Sie mir bitte mit, welche Unterlagen ich bei meinem Arzt anfordern muss.

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Ach ja, Hinweise, welche Unterlagen Ihnen die Entscheidung erleichtern würden wollte man mir natürlich nicht geben.

Snaffers · Post by **Snaffers** » 2006-11-18, 23:00

Für den eigentlichen Widerspruch hatte ich mir dann beim Augenarzt noch Kopien von Keratograph-Aufnahmen besorgt - auch wenn er mir sagte, ich müsse diese definitiv nicht der KK vorlegen, die würden sie nix angehen, wenn er aufs Rezept Werte drauf schreibe müssten die richtig sein, da er sonst Dokumente fälschen würde.

Hier nun also der eigentliche Widerspruch - wem er hilft, darf ihn gerne als Hilfsmittel verwenden (bei mir gibts dafür keine Richtlinien

)

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Sehr geehrte Frau xxx,
sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit lege ich Widerspruch gegen die Ablehnung der Kostenübernahme meiner Kontaktlinsenverordnung vom 16.März 2006 ein.

Bei einem Keratokonus sind Kontaktlinsen nicht als Sehhilfe zur Verbesserung der Sehschärfe gemäß Ziffer 53.1 der ’Hilfsmittel-Richtlinien’ anzusehen, sondern als therapeutische Sehhilfe gemäß Ziffer 53.2 ebenda.
Laut Ziffer 60 der ’Hilfsmittel-Richtlinien’ sind Kontaktlinsen als therapeutische Sehhilfe zur Behandlung einer [...]Augenerkrankung [...] bei bestehender medizinischer Notwendigkeit verordnungsfähig. Dies trifft, laut Ziffer 60.14 ebenda bei “ausgeprägtem, fortgeschrittenem Keratokonus mit keratokonusbedingten pathologischen Hornhautveränderungen [...]und Hornhautradius < 7,0 mm zentral oder im Apex“ zu. Die entsprechenden Hornhautradien <7,00 mm können sie der Neuausfertigung des Rezeptes meines Augenarztes und den beigefügten Ausdrucken der Keratograph-Aufnahmen entnehmen.

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