Plötzlich keine / eingeschränkte Kostenübernahme der Krankenkasse mehr

[Harbring]

Hallo,

ich habe einen beidseitigen Keratokonus.

Seit 2020 bin ich gesetzlich versichert und meine formstabilen Kontaktlinsen wurden immer problemlos genehmigt (die Kosten wurden bis auf 10 € übernommen pro Kontaktlinse).

Nun soll ich mein viertes Paar bekommen und nun auf einmal meint die Kasse, das linke Auge könne nicht übernommen werden, "da die gesetzlich vorgesehene Ausnahmeindikation nur für das rechte, aber nicht für das linke Auge vorliegt".

Hat sich da was gesetzlich geändert? Gleichzeitig behaupten sie, das der steilste Radius < 6,5mm sein muss. Meine Spezialistin sagt, dass stimmt nicht. Sie spricht von 7,0mm. Ich habe 7,1mm.

Hat jemand einen Tipp für mich?

Gruß
Michael

[User7]

Hi Michael,

ich habe heute eine ähnliche Nachricht bekommen und war sehr verblüfft.

Bin momentan nach dem CXL und im Januar soll dann nochmal geprüft werden wie die Werte sind und dann wird erst entschieden ob die Kosten übernommen werden.
Die Ärztin meinte Sie stellt die Sehhilfenverordnung erst aus, wenn die Werte dafür gegeben sind. Für mich wären es meine ersten CL. Sie hat bei mir auch von den 7,0mm gesprochen.

Bisher bin ich auf allen Kosten selber sitzen geblieben. Sowohl die CXL, als auch die Pentacam Untersuchungen sind Igelleistungen gewesen. Bin da ein wenig verärgert drüber. Ich weiß nicht wieviel Spezial CL Kosten, aber für ein Paar 1k€ zu bezahlen und jeden Monat 1k€ GKV abzudrücken ärgert mich sehr. Wieviel haben deine CL-Linsen gekostet?

Was mich auch noch interessiert: Reduziert die CL Halos bei dir?

[Harbring]

Erstattungsfragen Keratokonus-1.pdf

Hallo zurück unbekannter Fremder

Erst einmal was ist CXL? Bin absoluter Neuling, obwohl ich schon seit 2013 Keratokonus-Kontaktlinsen trage.

Die 7mm stehen im Hilfsmittel-Richtlinie/HilfsM-RL, § 17 Therapeutische Sehhilfen (1), Unterpunkt 15:
Verordnungsfähig sind Kontaktlinsen -

• bei ausgeprägtem, fortgeschrittenem Keratokonus mit Keratokonus bedingten
  pathologischen Hornhautveränderungen und Hornhautradius < 7,0 mm zentral oder am Apex oder -

• nach Hornhauttransplantation/Keratoplastik.

Pentacam wurde bei mir auch immer gemacht, habe aber NIE als GKV-Patient dafür zahlen müssen. Ist Dein Augenarzt vielleicht nur nicht Willens, die Pentacam als GKV abzurechnen, weil er es nicht muss und bei IGEL mehr dafür hat?

Eine "Formstabile Spezial-Kontaktlinse bei Keratokonus" kostet bei mir 371,48€ davon habe ich bis jetzt immer nur 10 € pro Auge bezahlt.

Folgendes habe ich bei www.keratokonus-selbsthilfe.de herausgefunden:

Beispiel: Erwachsener Patient mit Keratokonus bds, linkes Auge Radius kleiner 7mm und rechtes Auge Radius größer 7 mm

• Anspruch besteht auf dem linken Auge nach § 17 HilfsMRL. Auf dem rechten Auge erfolgt eine Prüfung ob eine KL nach
  § 12 HilfsMRL abrechnungsfähig ist.

Wie § 12 HilfsMRL inhaltlich zu meiner/Deiner Behinderung der Sehfähigkeit passt oder nicht passt, kann ich nicht beurteilen. Dafür fehlen mir die medizinischen Voraussetzungen, noch weiß ich gar nicht, wie genau mein linkes Auge medizinisch beschrieben würde. Ich weiß nur, dass ich Keratokonus 2 & 3 habe.

Vorausgesetzt § 12 HilfsMRL trifft zu, dann kommt meines Erachtens für >=7mm § 13 Sehhilfen zur Verbesserung der Sehschärfe (1) Querstrich 2 in Verbindung mit § 15 Kontaktlinsen zur Verbesserung der Sehschärfe
(1) Bei erfüllter Kontaktlinsenindikation zur Verbesserung der Sehschärfe (Absatz 3) ist primär eine beidäugige Versorgung anzustreben, sofern medizinisch zweckmäßig. Verordnungsfähig sind ausschließlich Einstärken-Kontaktlinsen. Formstabile Kontaktlinsen stellen die Regelversorgung dar.
...
(3) Kontaktlinsen zur Verbesserung der Sehschärfe können nur bei nachstehend aufgeführten Indikationen verordnet werden:
...
6. Keratokonus

Gruß
Michael

[User7]

Hi Michael,

mit CXL meine ich das Crosslinking. https://www.ukw.de/augenklinik/schwerpu ... ratokonus/

Ich bin Patient an der Uniklinik Heidelberg. Dort ist die Pentacamuntersuchung eine Igeluntersuchung so wurde es mir zumindest verkauft. 95€ pro Quartal. Also unabhängig wie oft ich das im Quartal mache, zahle ich dann in einem Jahr in etwa so viel wie du für deine Keratokonuslinsen.

Bei welchem Augenarzt bzw Krankenhaus bist du in Untersuchung? Es würde mich brennend interessieren wie es dein Arzt macht.

Vielen Dank für die Links und die PDF!

[Artur123]

Ich bin auch im Moment bei der Uniklinik Heidelberg und musste auch 95 Euro bezahlen. Musst du das immer bezahlen bei jedem Termin oder wurde das nur bei dem Ersttermin genommen?
Weil ne pentacam Untersuchung wurde normalerweise immer von der Krankenkasse bezahlt.

[User7]

Hi Artur123,
bevor ich meinen ersten Termin telefonisch bekam, hat man mir direkt am Telefon gesagt das die Untersuchungen 95€ pro Quartal kosten. Also egal wie oft ich in einem Quartal untersucht werde. Es sind maximal 95€ pro Quartal.
Auf diesem Zettel waren viele Diagnostikgeräte aufgelistet. Unter anderem die Pentacam. Die brauchen wir alle.

Wegen was hast du die 95€ bezahlt? Auch wegen der Pentacamuntersuchung? War das bei dir einmalig? Beziehungsweise wie oft hast du das bezahlt?

Bei mir war das bisher 1Mal für das Q3 2024. Dies war mein erster Besuch und meine erste Untersuchung. Ich musste explizit ein Zettel mit diversen Igelleistungen unterschreiben. Naja was heißt musste, ich wurde dahin geleitet, hätte mich auch weigern können, dann gäbe es aber keine Pentacam.

Hat man Dir auch einen Zettel mit diversen Igelleistungen zum Unterschreiben vorgelegt? Dies war dort meine erste Handlung.

[Harbring]

...
Bei welchem Augenarzt bzw Krankenhaus bist du in Untersuchung? Es würde mich brennend interessieren wie es dein Arzt macht.
...

Ich bin hier in Bocholt, NRW. Mein Augenarzt hat eine ziemlich große Praxis. Sein Name ist Dörner. Er macht dort OPs, hat viele weitere Ärzte und lebt für seinen Beruf. Ich denke, der hat durch seine ziemliche Alleinstellung hier in der Region, weil er eben so einen guten Ruf hat, es nicht mehr nötig auch noch die IGEL laufen zu lassen.

[Artur123]

Ich hatte bis jetzt eine Untersuchung dort und musste auch die 95 Euro zahlen. Ich denke und hoffe, dass das auch dabei bleibt, weil jedes Mal 95 Euro zu bezahlen ist schon viel auf Dauer. Ich habe die auch kontaktiert und gefragt und da habe ich auch keine konkrete Antwort bekommen.

[Günter]

Hallo,

hat schon jemand die Krankenkasse kontaktiert und nachgefragt unter welchen Bedingungen eine Pentacam Untersuchung übernommen wird?