Wer hat Erfahrung mit Kostenerstattung CISIS?

[ibag.21]

Hallo Zusammen!

Bei unserem Sohn wurde ein CISIS Eingriff durchgeführt. Vor 2 Jahren. Mit dem Ergebnis sind wir sehr zufrieden.
Nur nicht mit der Krankenkasse. Haben jetzt im Mai einen Termin vor dem Sozialgericht. Zwecks Kostenübernahme.
Dank einer Rechtsschutzversicherung war es uns möglich diesen Weg zu gehen. Hat bei Irgendeinem von Euch die Krankenkasse
den Eingriff ganz oder teilweise übernommen? Brauche für den Gerichtstermin noch nen Trumph im Ärmel......oder wie heisst das.
Bitte antwortet mir.
LG
ibag

[yomo86]

Hallo ibag,

ich hatte vor gut 2 Monaten einen Beitrag dazu verfasst. Dieser gilt nur für die GKV - manche PKV-Bedingungen sind etwas weiter in der Anwendung und müssten von einem Medizinrechtler überprüft werden.

"Als Jurist will ich mich auch hier zu Wort melden:

1. Rechtschutzversicherung:
Klingt toll und super. Deckt aber nur in seltenen Fällen Mietrechtsstreitigkeiten und so gut wie NIE sozialrechtliche Streitigkeiten (alles nach SGB und mehr) ab. Es gibt hierfür eine Sozialrechtsschutzversicherung - bei manchen (sehr selten) deckt es die klassische RSV. Ob man aber die 250 Euro im Jahr nicht lieber spart und einfach bezahlt ist eine andere Sache.

2. BVerfGG-Entscheidungen
Problem bei den vielzitierten Entscheidungen zum Heilen des Verfassungsgerichtes muss man etwas ausholen. Heilen heißt im Rechtssprech, dass die Ursache beseitigt wird "die Wiederherstellung des Gesundheitszustandes unter Erreichen des Ausgangszustandes (Restitutio ad integrum) oder mit organischem oder funktionellem Restschade"; eine Symptomveränderung (Besserung des Konus) ist keine Heilung.

Das Ganze wird unter die refraktive Chirurgie gezählt (vgl. Richtlinen KK 1999, 2008). Diese wird aber nach Richtlinien der Krankenkassen EXPLIZIT NICHT bezahlt. Es wird also alles abgelehnt. Es bliebe dann, und darauf spielen die Kassen an, dass geklagt wird. Es macht auch irgendwo Sinn, wenn man ganz fair ist. Denn bei einer Ausweitung der Definition Heilung, will jeder Kurzsichtige eine LASIK-Behandlung.

Es muss also zwischen HeilUNG (von KK immer zu übernehmen wenn Indizien zur Wirksamkeit bestehen + Ermessen) und Heilmittel (nur in den gesetzlich vorgeschrieben Fällen) differenziert werden.


3. Klageweg
Eurer Ziel ist die Auslösung der verklausulierten Einzelfallentscheidung und zwar als Heilmittel nach § 33 SGB V; denn Heilung iSd Ursachenbeseitigung erreicht ihr nie; die Ursache des Konus ist bis jetzt unbekannt und kein Verfahren stellt den Ursprungszustand wieder her.
Neben der Frage der Einstellung der Richter gilt zwar im öffentlichen Recht, der Amtsermittlungsgrundsatz, die Gutachten zur Wirksamkeit müssen aber eingeholt werden. Hier genügen nicht die veröffentlichten Studien. Das gilt nur, wenn es gerichtsbekannt ist, dass heißt der Richter weiß was läuft.

Beispiel: KK will die Krebstherapie nicht zahlen --> gerichtsbekannt ist die Tatsache, dass es sich um eine wirksame Heilungsmaßnahme handelt.

Gegenbeispiel CCL: Gericht hat keine Ahnung hinsichtlich Wirksamkeit, es werden Gutachten aus verschiedenen Zeitungen vorgelegt. Diese sind aber keine amtlichen Gutachten, haben demnach auch kaum Beweiskraft. Ihr müsstet also zu Wirksamkeit erstmal Leute wie Daxer heranschleifen und die auch bezahlen und vorher noch Antrag das Gericht zur Annahme dieser Person als Sachverständer stellen, dann kommt noch dazu dass das Gericht ein eigenes Ermessen hat, ob der Einzelfall nach SGB hier vorliegt. Bei einem Kurzsichtigen, der LASIK begehrt mit -17dpt mag das gegeben sein, bei einem Konus 1. und 2. Grades weniger. Wiederum mag das bei Kinder aufgrund des Verlaufs anders aussehen.

Ein weiteres Problem ist der Streitwert. Während bei CCL die OP-Kosten sich auf ca. 2000 Euro belaufen, bemisst sich daran auch der Streitwert. Bei CISIS und den koronalen Halbringen springt der Streitwert auf 6000-8000 Euro. Rechnet man Anwalts- und Gerichtskosten ein (die ihr vorschießen müsst) so hantiert ihr hier mit ca 1200-1400 Euro Kosten.

Anm.: UNBEDINGT prüfen müsst ihr, ob die RSV nur die Rechtsverfolgungskosten (euer Anwalt+Gebühren) oder auch im Falle eines Unterliegens die Kosten der Gegenseite trägt.

Ideal ist es, wenn ihr es schafft den Bearbeiter der Prozesskostenhilfe, sodenn ihr schwerbehindert oder schlichtweg zu arm seit, zu bemühen.

Fazit:
Klagen lohnt sich, wenn euer Konus weiter fortgeschritten ist, ihr eventuell Kinder mit dem Konus habt, ihr alles durchprobiert habt und das Leistungsspektrum der KK keine Milderung verschafft. Klagen kann man immer bei: Prozesskostenhilfeberechtigung oder bei Rechtsschutzversicherung die Verwaltungs- und Sozialrechtsstreitigkeiten abdeckt.

Aus gut unterrichteter Quelle weiß ich, dass die Kassen aufgrund des Influxes neuer Mitbürger und der damit einhergehenden Explosion der Gesundheitskosten so gut wie keine Einzelfallentscheidungen mehr aus "Kulanz" durchgehen lassen.

One a side-note: Bei Verfahren im Grundsatzbereich, also Gewährung von bestimmten Behandlungen bei KK bspw. sind die Kassen rechtsmittelfreudig selbst wenn ihr in erster Instanz gewinnt, ist der Spass nicht ausgestanden."

[fieldy]

... nach einigem Hin und Her hat meine Krankenkasse mir heute (sehr überraschend) mitgeteilt, dass sie sich zu 150,00 Euro an der MyoRing-OP beteiligt. (warum genau dieser Betrag liegt glaub ich an einem speziellen Tarif, den ich habe. An sonsten habe ich keine Ahnung ) Natürlich sind das nicht die 3000 Euro, aber besser als nichts.

[yomo86]

Bin junger Berufsanfänger und kann daher alles berichten:

Gesetzliche KK - zahlt nicht --> Verweis auf Kontaktlinsen / Kostenreduzierung auf lange Sicht als Argument wird verworfen
Private KK - zahlt auch den hohen Verrechnungssatz des Spezialisten mit Begründung und wenn im Tarif angelegt ggf. Gutachten erforderlich
Beihilfe für Beamte, Beamtenanwärter und gleichgestellte Personen - zahlt aber nur den 3.0 Satz also Selbstbeteiligung ca. 500 Euro
Steuer: voll absetztbar