CCL / Crosslinking / Vernetzung mit Riboflavin ist nach über 20 Jahren eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen

[alexbln]

Hallo zusammen, hatte in einem Fernsehbericht Mitte des Jahres im mdr oder rbb gesehen, das DEZ 2013 eine Entscheidung ansteht , ob crosslinking in den Leistungskatalog der GKV aufgenommen ist. Weiß da jemand schon was genaueres?

[20180814 - Anm. Admin: Ursprünglicher Titel = "Wird CCL eine Kassenleistung? J/N Dez 2013? G-BA Ausschuss"]

[alexbln]

habe jetzt den bundesausschuss angeschrieben und als antwort gabe es die info , dass noch gar kein antrag gestellt wurde, crosslinking in den leistungskatalog aufzunehmen.

antwortschreiben würde ich als pdf auch hier hochladen, nur finde ich gerade nicht die funktion dafür....

[arttur]

weiss jemand wie weit die Sache ist?
Die Behandlung wird tausendfach und seit Jahren gemacht und die Kassen zahlen trotzdem nicht..
Wer muss den -antrag überhaupt stellen....???

[Ines*]

weiss jemand wie weit die Sache ist?

Einem aktuellen Urteil zufolge, wird es sich wohl weiterhin nicht um eine Kassenleistung handeln, da die derzeitigen Studien (noch) nicht ausreichen um die Behandlung in den Leistungskatalog aufzunehmen:

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 165/13 - Urteil vom 16.01.2014:
"Das Crosslinking-Verfahren - Hornhautvernetzung mit UVA-Bestrahlung und Riboflavin - ist eine neue Behandlungsmethode, für die es keine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses gibt. Damit dürfen die Kosten für diese Behandlung nicht von den Gesetzlichen Krankenversicherungen übernommen werden. Eine Ausnahme nach der sogenannten "Nikolaus-Rechtsprechung" des Bundesverfassungsgerichts kommt nicht in Betracht, wenn keine Erblindung droht und zudem vertragsärztlich zugelassene Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen.....

...Nach Recherchen in der Informationsdatenbank der medizinischen Dienste (SEG 7 "Methoden- und Produktbewertung", Stand: 11.06.2012) lägen Publikationen von zwei randomisierten kontrollierten Studien vor, die jedoch deutliche methodische Mängel im Hinblick auf die Qualität der Durchführung und Studienplanung aufwiesen. Die Studien seien als Phase-2-Studien allenfalls geeignet, die Durchführung weiterer Studien zu rechtfertigen. Hinweise für einen Nutzenbeleg im Sinne der §§ 2 und 12 SGB V seien ihnen jedoch nicht zu entnehmen, da auch die Nachbeobachtungszeit unzureichend lang sei. Bei dieser Datenlage komme eine Beratung durch den GBA derzeit nicht in Betracht."

Die Behandlung wird tausendfach und seit Jahren gemacht und die Kassen zahlen trotzdem nicht..
Wer muss den -antrag überhaupt stellen....???

Was bezahlt die gesetzliche Krankenversicherung? :
"...Der Gesetzgeber sichert zwar den Anspruch auf ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Behandlung, sowie die Pflege und die Versorgung mit den nötigen Heil- und Pflegemitteln. Welche konkreten Leistungen damit verbunden sind, schreibt er aber nicht vor. Sie werden vielmehr vom Gemeinsamen Bundesausschuss, kurz G-BA, beschlossen. Der G-BA besteht aus Vertretern von Krankenkassen, Krankenhäusern, Vertragsärzten und -zahnärzten. Vertreter von Patientenorganisationen nehmen in beratender Funktion daran teil. Dieses Gremium entscheidet nach eingehender Prüfung darüber, ob ein Diagnose- und Therapieverfahren als gesetzliche Kassenleistung zugelassen wird. Gleichzeitig beschließt es auch, wie das Verfahren über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgerechnet und vergütet wird. Die vom G-BA erlassenen Richtlinien sind sowohl für die Behandler, als auch für die Behandelten und die Krankenkassen verbindlich....

...Die Aufnahme eines Verfahrens in den Leistungskatalog dürfen nur wenige Institutionen beantragen, darunter die Kassenärztlichen Vereinigungen, der Behindertenbeirat oder Organisationen der Patientenvertretung. Dem Antrag müssen auch entsprechende Langzeitstudien beigelegt werden, wie die Juristin Ulrike Dzengel vom Unabhängigen Patientenverband erklärt: "Es muss anhand von Studien belegt werden, dass dieses Verfahren wirtschaftlich, notwendig und für die gesetzliche Krankenkasse auch von Vorteil ist...."

[andreas]

Hallo,

Berlin, 19. Juni 2014 – Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am Donnerstag in Berlin einen Antrag (... der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen...) zur Bewertung der UV-Vernetzung mit Riboflavin bei Keratokonus angenommen und ein entsprechendes Prüfverfahren eingeleitet. Das Ergebnis entscheidet darüber, ob die bisher im Rahmen der vertragsärztlichen ambulanten Versorgung nicht verordnungsfähige Behandlungsmethode künftig ambulant zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) angewendet werden kann.

Zum vollständigen Artikel: Hornhauterkrankung des Auges: G-BA prüft Behandlungsmethode

Übersicht Einleitung des Beratungsverfahrens: Bewertung der UV-Vernetzung mit Riboflavin bei Keratokonus gemäß § 135 Absatz 1 SGB V

Pressemitteilung der KVS: KV Sachsen engagiert sich für Aufnahme einer neuen Behandlungsmethode in Leistungskatalog der GKV

Gruß, Andreas

[sabine s.]

o

[Patient A]

Da bin ich ja mal gespannt, was dabei herauskommt... ob man dann auch rückwirkend seine Operationen abrechnen kann?

[andreas]

Hallo,

die KVS rechnet mit einem mehrere Jahre dauernden Verfahren zur Begutachtung der Lage bezüglich Vernetzung. Wahrscheinlich werden auch noch etliche externe Gutachter und Institute hinzugezogen, die die medizinischen und wirtschaftlichen Auswirkungen bewerten.

Meine Frage nach Möglichkeiten für ein beschleunigtes Verfahren wurde noch nicht beantwortet - weiß jemand von euch, ob das möglich ist? Und was dazu nötig ist?

Gruß, Andreas

[andreas]

Infodienst des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im
Gesundheitswesen (IQWiG). Zu folgenden Aufträgen oder Projekten wurden
neue Informationen veröffentlicht:
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Aktualisierte Projekte:
---------------------------------------------------------------------

N15-05 UV-Vernetzung mit Riboflavin bei Keratokonus

Status: Vorbericht veröffentlicht

Stellungnahmeverfahren eröffnet

Das Stellungnahmeverfahren wurde eröffnet. Wenn Sie eine Stellungnahme abgeben möchten, richten Sie diese bitte bis zum 07.03.2016, 12:00 Uhr an berichte@iqwig.de.

Für die Abgabe von Stellungnahmen bestehen formale Anforderungen. Bitte berücksichtigen Sie deshalb die Angaben im "Leitfaden zum Stellungnahmeverfahren des Instituts".

[andreas]

.
Artikel Deutsches Ärzteblatt - IQWiG: Therapieerfolg der Hornhautvernetzung bei Keratokonus unklar
.

[andreas]

Es gibt jetzt einen (ersten) Abschlussbericht des IQIWG:

• [N15-05] UV-Vernetzung mit Riboflavin bei Keratokonus

[manmanson]

Hallo zusammen,

meine Krankenkasse hat die Kostenübernahme für die bereits durchgeführte OP abgelehnt (ärztliche/persönliche Begründung, Pentacam und Diagnose legte ich bei). Begründung des G-BA: Eine bundesweite Entscheidung bezüglich der Übernahme steht bald an, ich soll abwarten.

Daraufhin legte ich Widerspruch ein (nur zur Fristwahrung und ohne Begründung, die wollte ich nachreichen). Nun wurde mir angeboten, das "Widerspruchsverfahren bis zur abschließenden Klärung durch den G-BA" ruhen zu lassen (alternativ zur sofortigen Entscheidung über meinen Widerspruch) Da der Sachbearbeiter meiner KK auch den Widerspruch ablehen würde (trotz neuer ärztlicher Begründung), was er mir unmissverständlich klargemacht hat, und ich nicht klagen möchte, muss/möchte ich nun das Widerspruchsverfahren bis zur Entscheidung ruhen lassen.

Einziger Nachteil: Bei positiver Entscheidung (und davon gehe ich mal aus, da es eine sehr sinnvolle und weit verbreitete Behandlungsmethode ist) bekommt man aber nur den dann gültigen Kassensatz erstattet, was mit Sicherheit weniger als die von mir bezahlten 1.000€ für ein Auge sind.

Ich fragte meinen Sachbearbeiter, ob jeder Kassenpatient die Möglichkeit hat, trotz bereits erfolgter Operation das Widerspruchsverfahren bis zur Entscheidung des G-BA ruhen zu lassen. Das vermutete er. Vielleicht möchtet ihr eure Krankenkasse ja bei eurem Widerspruch darauf ansprechen.

[Vstrom88]

Hallo Zusammen

Verstehe ich das richtig das es nun so weit ist?

https://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/3417/
-----------------------------------------

Vom 19. Juli 2018
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in seiner Sitzung am 19. Juli 2018
beschlossen, die Anlage I der Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der
vertragsärztlichen Versorgung (Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung) in der
Fassung vom 17. Januar 2006 (BAnz 2006, S. 1523, zuletzt geändert am T. Monat JJJJ (BAnz
AT TT.MM.JJJJ V), wie folgt zu ändern:
I. Der Anlage I („Methoden, die als vertragsärztliche Leistungen zu Lasten der
Krankenkassen erbracht werden dürfen“) wird folgende Nummer XX angefügt:
„XX. UV-Vernetzung mit Riboflavin bei Keratokonus

------------------------------------
Gemäß §135 Abs. 1 SGB V wird die Behandlungsmethode der UV-Vernetzung mit Riboflavin
bei Keratokonus in die vertragsärztliche Versorgung eingeführt.
Berlin, den 19. Juli 2018


Vielleicht kennt sich ja wer besser damit aus.

[andreas]

Hallo Vstrom88,

ja, damit wird die Hornhautvernetzung / CrossLinking / Vernetzung in Zukunft eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen.

Es kann aber noch eine Weile dauern, denn erst muss das Bundesministerium für Gesundheit den Beschluss des G-BA prüfen. Wenn das BMG keine Einwände hat, dann tritt die Änderung mit der Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft.

DANACH hat der Bewertungsausschuss (https://institut-ba.de/institut.html) sechs Monate Zeit, um eine Vergütung festzulegen. Falls in diesem Zeitraum keine Vergütung festgelegt werden konnte, kann das Verfahren in den "Erweiterten Bewertungsausschuss" berufen werden.

Erst wenn eine Vergütung festgelegt wurde, haben Kassenpatienten einen Anspruch auf diese neue Leistung.

Gruß, Andreas

[Angell0re]

https://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/3417/
Seit dem 12.10.18 inkraftgetreten.
Denke jetzt noch maximal ein halbes Jahr warten bis sich die KK über die Höhe der Übernahme geeinigt haben.

[Pablo]

Hallo zusammen,

ich hab keine Ahnung davon wann etwas eine Kassenleistung ist und wann nicht. Mich interessiert in dem Kontext nur eine Sache:

Ich hab in 05/2017 das Crosslinking aus eigener Tasche bezahlt. Falls der Beschluss durch ist, gibt es dann eine theoretische Chance, dass ich mein Geld für die OP rückwirkend zurückerstattet bekomme?

Besten Dank vorab die Info.

[KeraToni]

Nein; eine Erstattung rückwirkend ist nicht mit beschlossen worden.

... aber fragen kostet ja nix. Man erlebt ja immer mal wieder Überraschungen. Vielleicht zahlt eine KK ja doch aus Kulanz rückwirkend.

VG, KeraToni

[andreas]

So, seit dem 01. März 2019 ist die Vernetzung mit Riboflavin eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen:

Siehe Infos der kassenärztlichen Bundesvereinigung:

https://www.kbv.de/html/1150_39914.php

und hier der Beschluss des erweiterten Bewertungsausschusses:

• 435. BA - Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 435. Sitzung am 29. März 2019
• https://institut-ba.de/ba/babeschluesse ... 435_13.pdf

• Entscheidungserhebliche Gründe zum Beschluss
• https://institut-ba.de/ba/babeschluesse ... _eeg_9.pdf

Es ist allerdings keine Pflicht diese Behandlung als Kassenleistung anzubieten - jede Klinik oder jeder Arzt kann individuell entscheiden, ob die Vernetzung weiterhin nur als private Leistung angeboten wird.

Gruß, Andreas

[shosaco]

Vielen Dank für den Link. Verstehe ich das richtig, dass pro Auge nun also ganze 25 + 293 + 38 + 17 + 86 = 459 € erstattet werden?

Interessant, wenn man den Marktpreis von CCL von 800 bis 1500 Euro betrachtet

[fieldy]

Das siehst du meines Erachtens richtig... und wie ich es mal andernorts gesagt hatte: 1. sind die Bedingungen, dass das überhaupt bezahlt wird schon eine Zumutung und 2. wird die KK niemals alles zahlen. 460 Euro sind ein schlechter Witz wenn man bedenkt, dass es nur gezahlt wird, wenn eine AKTIVE Progression nachweisbar ist und dann der Visus schlechter wird etc. Eigentlich sollte man CXL früh machen und vor allem deshalb um noch im guten Zustand die Progression zu stoppen. Was soll das denn??? Erstmal fast erblinden, bevor was gezahlt wird.
Dann auch pro Auge auch noch nur einmal... bisher hatte ich zb Glück und es ist Stillstand. Zwei Leute die ich kenne hatten wieder eine Progression nach der OP.
Alles in allem: gut gemeint aber wahrscheinlich ebenso gute Lobbyarbeit für die KK.

[misterrossi]

Hallo @All,

unsere Krankenkasse wollte die OP partu nicht übernehmen da ist meine liebe Frau ans Hessenfernsehn heran getreten und zwar an die Sendung defacto. Nach dem defacto sich eingeschaltet hatte hat die Barmer eingelenkt und die OP kompl. übernommen.
Hier der link zur Sendung:

https://www.hr-fernsehen.de/sendungen-a ... 87980.html

[Mart54]

Hallo zusammen,

im Forum steht ja einiges zu diesem Thema.

Unklar ist mir trotzdem: Übernehmen die gesetzlichen Krankenkasse die Kosten generell oder muss man einen Antrag stellen?

Wenn Antragstellung erforderlich ist, wie ist dann das Vorgehen bis zur Genehmigung? Welche Unterlagen sind notwendig? Was sind die Kriterien der Kassen für eine Kostenübernahme? Was ist, wenn was schiefgeht - gibt es dann eine Wiederholung der Prozedur? Werden die Kosten für alle Verfahren übernommen?

Bitte macht mich schlauer, damit ich eure Posts besser verstehen kann!
Liebe Grüße
Martin

[KeraToni]

Hallo Martin,

seit dem 1. April 2019 ist die Vernetzung (Crosslinking) Bestandteil des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung. Zur Historie siehe: www.keratokonus.de/Vernetzung.

Damit sollten die Krankenkassen die Kosten für die Vernetzung übernehmen - allerdings nur nach den vom GbA definierten Vorgaben.

• Deine Fragen:
  • Wenn Antragstellung erforderlich ist, wie ist dann das Vorgehen bis zur Genehmigung?
    • Der Antrag wird vom Facharzt (Augenarzt) oder einer Augenklinik gestellt.
  • Welche Unterlagen sind notwendig?
    • Der Antrag vom Facharzt (Augenarzt) oder einer Augenklinik.
  • Was sind die Kriterien der Kassen für eine Kostenübernahme?
    • Die Kriterien (siehe unten) sind nicht von den Kassen, sondern vom GbA festgelegt worden.
      https://www.g-ba.de/beschluesse/3417/
  • Was ist, wenn was schiefgeht - gibt es dann eine Wiederholung der Prozedur?
    • Bei einer Wiederholung gelten im Prinzip die gleichen Kriterien, wie bei der ersten Behandlung.
  • Werden die Kosten für alle Verfahren übernommen?
    • Nein, es werden nur die vom GbA festgelegten Verfahren übernommen. Besondere Betreuung in der Vor- oder Nachsorge, besondere Riboflavinlösungen mit z.B. Diffusionsbeschleunigern o.ä.; besondere Hilfsmittel bei der Vernetzung (z.B. Iontophorese) oder gepulstes UV-Licht mit ggf. anderen Wellenlängen, etc. werden nicht übernommen.

Für die Übernahme der Kosten durch die gesetzlichen Kassen sind bestimmte Kriterien zu erfüllen:

Vollständiger Text siehe: https://www.kbv.de/media/sp/2018_07_19_ ... a_BAnz.pdf

• Zitat aus dem vollständigen Text: Die Hornhautvernetzung darf erbracht werden bei Patientinnen und Patienten mit Keratokonus und subjektiver Seh-
  verschlechterung, bei denen anhand mindestens eines der folgenden Kriterien eine Progredienz innerhalb der letzten
  12 Monate vor Indikationsstellung zur Hornhautvernetzung festgestellt wurde:
  • Zunahme der maximalen Hornhautbrechkraft um ≥ 1 dpt,
  • Zunahme des durch die subjektive Refraktion bestimmten Astigmatismus um ≥ 1 dpt,
  • Abnahme der Basiskurve der bestsitzenden Kontaktlinse um ≥ 0,1 mm
  • und die mittels Hornhauttomographie bestimmte Hornhautdicke an der dünnsten Stelle bei Beginn der Bestrahlung
    mindestens 400 μm beträgt

Zusätzlich gilt: https://www.kbv.de/media/sp/EBM_2019-04 ... etzung.pdf
-------------------------------------------------------------
Die Kriterien für eine Übernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen ist recht eng gefasst. Z.B. muss eine Progression vorliegen. Damit ist eine präventive Vernetzung ausgeschlossen. Der Augenarzt/die Klinik richtet den Antrag an die gesetzliche Krankenversicherung.

Für die Voruntersuchung, Vernetzung und Nachsorge kann eine Klinik ca. 400-600 Euro pro Auge abrechnen.
-------------------------------------------------------------

Jede Klinik oder Augenarzt hat die freie Entscheidung die Vernetzung als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung oder als private Leistung anzubieten. Viele Kliniken sagen, die Abrechnung nach den gesetzlichen Vorgaben sei nicht kosten-deckend und bieten daher die Vernetzung nur als private Leistung an. Dafür können zwischen 1500-3000 Euro pro Auge berechnet werden.

Bei der privaten Leistung sind die Augenärzte / Kliniken nicht an die sehr engen Kriterien für die gesetzliche Kostenübernahme gebunden. So kann hier mit besonderen Methoden z.B. auch Präventiv eine Vernetzung durchgeführt werden.

Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht verpflichtet private Leistungen zu übernehmen. Hier wird dann auf eine Klinik verwiesen, die die Vernetzung zu den GKV-Bedingungen anbietet.

VG

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PS.: Bei privaten Krankenkassen werden zum Teil auch die Kosten für die teureren Methoden übernommen - hier muss individuell bei der Krankenkasse nachgefragt werden - VOR BEGINN DER BEHANDLUNG!

PS.: Die Richtlinie zur Vernetzung bei Keratokonus wurde vom GbA beschlossen, obwohl bestimmte Kriterien z.B. für die Stadieneinteilung des Keratokonus oder die Beurteilung der Progression weder national noch international einheitlich festgelegt wurden. Daher ist mit einer Überarbeitung der Richtlinie in ein paar Jahren zu rechnen.


Links:

• https://www.aok.de/gp/news-arzt-praxis/ ... enleistung

[Mart54]

Hallo KeraToni,

vielen Dank für die tolle, sehr kompakte Antwort.

Ich hab über das Thema immer wieder gelesen und bin nie so richtig schlau geworden.

Eigentlich hatte ich gedacht, es sei eine grundsätzliche Kassenleistung, wurde dann aber unsicher, als ich einige neuere Berichte hier im Forum las.
Jetzt Deine Antwort - kompakt und gut - und vieles ist klarer!

Liebe Grüße
Martin

[Mart54]

KeraToni schrieb im Beitrag
CCL / Crosslinking / Vernetzung mit Riboflavin ist nach über 20 Jahren eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen

Die Kriterien für eine Übernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen ist recht eng gefasst. Z.B. muss eine Progression vorliegen. Damit ist eine präventive Vernetzung ausgeschlossen. Der Augenarzt/die Klinik richtet den Antrag an die gesetzliche Krankenversicherung.
Für die Voruntersuchung, Vernetzung und Nachsorge kann eine Klinik ca. 400-600 Euro pro Auge abrechnen.
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Jede Klinik oder Augenarzt hat die freie Entscheidung die Vernetzung als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung oder als private Leistung anzubieten. Viele Kliniken sagen, die Abrechnung nach den gesetzlichen Vorgaben sei nicht kosten-deckend und bieten daher die Vernetzung nur als private Leistung an. Dafür können zwischen 1500-3000 Euro pro Auge berechnet werden.
Bei der privaten Leistung sind die Augenärzte / Kliniken nicht an die sehr engen Kriterien für die gesetzliche Kostenübernahme gebunden. So kann hier mit besonderen Methoden z.B. auch Präventiv eine Vernetzung durchgeführt werden.

Anfangs schien mir alles klar aber nach der Verarbeitungsphase habe ich wieder neue Fragen.

• Bedeutet die Sache mit den Kosten, dass es Kliniken bzw. Ärzte gibt, die den Eingriff zwar medizinisch als erforderlich ansehen, ihn aber nicht machen, weil sich PatientIn die OP dort (bei ihm/ihr) nicht leisten kann?

• Oder machen Ärzte diese Eingriffe, obwohl medizinisch nicht angesagt (z.B. zu hohes Risiko, nicht erfolgversprechend), PatientIn ihn aber unbedingt haben möchte? (Ich hätte in meiner Not schon nach vielen Strohhalmen gegriffen und vermutlich in der Vergangenheit schon oft tief in die Tasche gegriffen).

• Übernimmt im Falle der Privatversorgung die Kasse den Teil der Kosten, die sie für eine Kassenleistung aufbringen würde, oder hat Patient die Kosten des gesamten Eingriffs zu tragen?

• Wie verhält es sich im Falle einer Privatversorgung mit der Krankschreibung bzw. mit Lohnfortzahlung bzw. Krankengeld?

• Wer trägt das Risiko, wenn die OP total in die Binsen geht? (z. B. FolgeOPs – evtl. auch erforderliche Transplantation?)

Liebe Grüße
Martin